チェック回数を増やしても意味がない
こんにちは。フィックスポイントの冨です。
システム運用のみならず、業務遂行中の作業ミスでトラブルを起こして、 再発防止策を求められると「確認・チェックを増やします」というのが定番です。
ダブルチェックを行ってもトラブルが発生したら「トリプルでチェックします」 などと、チェック回数を増やすこともあるでしょう。
はたして多重チェックがミスの発見に役立つのでしょうか。
これに対して、検出力はむしろ下がる事もあるという研究があります。
「人間による防護の多重化の有効性」という論文がよく引用されますが中央大学の中條先生の資料を紹介します。(P8にグラフが引用されています）
ものづくり・サービス提供におけるヒューマンエラーの防止
http://www.indsys.chuo-u.ac.jp/~nakajo/open-data/pokayoke.pdf
ダブルチェック（多重度２）よりも、確認回数を重ねるごとに検出力が低下する傾向が見られます。「何重にも確認・チェックを行っているからエラー対策は大丈夫」と考えることは間違いという事例となっています。
このような傾向は、リンゲルマン効果で説明される事が多いわけです。
複数人で作業を行う際に一人当たりの生産性が低下する現象で、 「社会的手抜き」とも呼ばれますが、チェック人数を増やしたところでチェック待ちで時間を取られるなど、弊害の方が大きくなるわけですね。
トラブルを減らすためには「エラープルーフ化」が必要という事で作業システムを構成する人以外の要素、すなわち「作業方法」 を改善するという方針で進めることを提唱されています。
これらは「排除」「代替化」「容易化」などが挙げられています。
詳細は上記の中條先生の資料をご参照ください。
私自身も、このメールの配信設定を良く間違えるんですよね。
設定の指差し確認と、設定画面のスクリーンショットを取るなどで意識の活性化をはかる工夫をしているわけです。
