ヒヤリ・ハット対応から始めるトラブル対応
当社のイベント告知ですが、「Kompass Days2022」を2022-11-28（月）に開催します。
https://www.kompira.jp/kompassdays2022/
弊社のシステム運用自動化ツール”Kompira"シリーズのユーザー様から、具体的にどのように活用されているかをお話いただくセッションとなっております。
ご興味ございましたら、ぜひご参加ください。
さて、日常の作業でいわゆる「ヒヤリ・ハット」に遭遇する事はあるでしょう。
例えば、オフィスワークであれば「個人情報が入ったメールを別の人に送りそうになった。」「PCが途中でダウンして、作業中のファイルが消えてしまった。」等は経験された方もいるかもしれません。
トラブルの発生頻度に関しては、 労働災害における「ハインリッヒの法則」を聞いたことがあるかたも多いでしょう。1件の重大事故の裏に29の軽微な事故があり、その裏には300の怪我に至らない事故があるというものです。
その後アメリカの保険会社のデータを分析した「バードの法則」が1969年に発表されました。重症・軽傷・物損・ヒヤリ・ハットが 1:10:30:600の比率になっているというものです。
また1975年までのイギリスの保険会社のデータを元に割合を分析した「タイーピアソンの法則」があり、重症・軽傷・応急措置・物損・ヒヤリ・ハットが1:3:50:80:400というものです。
これらは項目や数字が異なっておりますし、労働災害と品質事故やクレーム件数等に当てはまるわけでもないですが、大筋では事故・災害の背景には多くの前兆があるという経験則であるということです。
つまりは重大なインシデントを抑止するためには、細かな異常を見逃さずに対処することが大事というわけです。
その前提として「ヒヤリ・ハット」が適切に共有されている必要があります。トラブルを共有することで処罰されるような状況では、トラブルは隠されるようになり、より重大事故の遠因となりうることを示唆しているわけです。
また、トラブル対策には大きく2種類あります。「発生対策」と「流出対策」です。
「発生対策」は不良品が発生しないようにするための対策です。
ソフトウェアであればバグをなくすという対応です。
「流出対策」は不良品が発生した際に、影響が外部に出ないための対策、またはミスが万一起きても大丈夫なようにしておくことです。例えば、ソフトウェアにバグがあったとしてもそれがリリースされる前にチェックされ、修正されるような対応にあたります。
対策は「発生対策」「流出対策」の両面の対策を考える必要があります。
バグを出さないための工夫のみならず、「流出対策」では注意徹底からさらに進めて、どのようにすれば効果の高い検査が出来るのか、手順、手法、環境など、多くの観点から検討する必要があります。
