ヒューマンエラーを防ぐには
こんにちは。フィックスポイントの冨です。
ITシステムの運用に限らず、さまざまな業務においてヒューマンエラーによる業務上の事故は発生します。
ヒューマンエラーがおこる原因も様々ですが、新人は知識・経験不足によるものが多く、作業に不安を感じても質問するのが恥ずかしいとか、怒られるのではという気持ちから、曖昧なまま作業を進めて事故につながるといったケースがあります。
一方、ベテランの場合には業務の慣れから、確認処理を省力化している場合があります。目には映っていて通常は見逃さないようなエラーを、業務のちょっとした混乱の際に見逃してしまうといったケースです。作業に慣れているがゆえに認知負荷は小さく、流れ作業はスムーズにこなせる代償として、形だけの確認になってしまう場合に起こりやすい事故です。
チェック漏れによる事故が発生すると、ヒューマンエラーへの特効薬として「ダブルチェック」がインシデントレポートに記載される事が多いものです。もちろんダブルチェックが効果的である一方、業務量は確実に増え「とりあえずダブルチェック」といった手段の目的化にもつながります。
事故があるたびに新しい対策が追加されがちなのですが、人が減りがちな中で業務が肥大していくと現場の負担が大きくなり、形式的に消化すればOKというマインドに陥りがちです。
エラー対応のテクニックは出尽くしているなかでは、エラーそのものを発生しにくくするための対策の見直しや業務プロセスの簡素化などが必要になります。「なぜこのチェックをこのタイミングでおこなっているのか」と作業の意味を理解し、理由が曖昧な確認については「このチェックは不要ではないのか」と見直して行くことで、ヒューマンエラー対策に前向きに取り組めると思います。
